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貴政辦〔2022〕3號

各鎮(zhèn)人民政府、街道辦事處，平天湖風(fēng)景區(qū)、池州高新區(qū)、杏花村文化旅游區(qū)管委會，區(qū)政府有關(guān)部門：

  經(jīng)區(qū)政府同意，現(xiàn)將《貴池區(qū)建立健全醫(yī)療保障基金使用監(jiān)管長效機制實施方案》印發(fā)給你們，請結(jié)合實際，認(rèn)真組織實施。

貴池區(qū)人民政府辦公室  

2022年3月1日    

(此件公開發(fā)布)

貴池區(qū)建立健全醫(yī)療保障基金使用監(jiān)管 長效機制實施方案

為堵塞醫(yī)療保障基金監(jiān)管漏洞，嚴(yán)守醫(yī)療保障基金安全紅 線，根據(jù)《國務(wù)院辦公廳關(guān)于推進(jìn)醫(yī)療保障基金監(jiān)管制度體系 改革的指導(dǎo)意見》(國辦發(fā)〔2020〕20號)、  《安徽省人民政 府辦公廳關(guān)于建立健全醫(yī)療保障基金使用監(jiān)管長效機制的若干 意見》(皖政辦〔2021〕9號)和《池州市人民政府辦公室關(guān)于 印發(fā)池州市建立健全醫(yī)療保障基金使用監(jiān)管長效機制實施方案 的通知》(池政辦〔2021〕28號),結(jié)合我區(qū)實際，制定如下實施方案。

一、總體要求

堅持以習(xí)近平新時代中國特色社會主義思想為指導(dǎo)，認(rèn)真 貫徹習(xí)近平總書記關(guān)于醫(yī)保工作的重要指示批示精神，嚴(yán)格落 實黨中央、國務(wù)院和省委省政府及市委市政府關(guān)于醫(yī)療保障基 金監(jiān)管的決策部署，深入推進(jìn)醫(yī)療保障基金監(jiān)管制度改革。堅 持行政監(jiān)管與協(xié)議監(jiān)管相結(jié)合、醫(yī)保部門常態(tài)監(jiān)管與相關(guān)部門 聯(lián)合監(jiān)管相結(jié)合、傳統(tǒng)方式監(jiān)管與智能監(jiān)管相結(jié)合、長效機制 建設(shè)與專項整治相結(jié)合、強化主體責(zé)任與構(gòu)建信用體系相結(jié)合、 全鏈條監(jiān)管與全方位服務(wù)相結(jié)合，實現(xiàn)對醫(yī)療保障基金使用全 過程、全周期、全鏈條、全系統(tǒng)、全方位監(jiān)管，切實維護(hù)醫(yī)療 保障基金安全，管好用好人民群眾“看病錢” “救命錢”,不斷提高人民群眾獲得感、幸福感、安全感。

二、工作舉措

(一)強化醫(yī)保部門常態(tài)監(jiān)管機制。

1.嚴(yán)格定點協(xié)議管理。根據(jù)市醫(yī)保局建立的全市統(tǒng)一的醫(yī) 保協(xié)議管理體系規(guī)范，切實履行準(zhǔn)入和淘汰機制。嚴(yán)格審核把關(guān)定點醫(yī)藥機構(gòu)資格，對管理不嚴(yán)造成醫(yī)療保障基金損失的，

按規(guī)定予以處罰。對嚴(yán)重欺詐騙保并造成惡劣影響的機構(gòu)，按協(xié)議解除定點資格，并追究刑事責(zé)任。 (責(zé)任單位：區(qū)醫(yī)保局)

2.強化醫(yī)保醫(yī)師(護(hù)士)管理。依托全市醫(yī)保醫(yī)師、醫(yī)保 護(hù)士管理庫，實行積分管理制度。根據(jù)醫(yī)保政策熟悉程度、醫(yī) 保違規(guī)行為性質(zhì)扣減相應(yīng)積分，扣完年度積分即取消其醫(yī)保醫(yī) 師(護(hù)士)資格，存在嚴(yán)重違規(guī)行為的直接取消醫(yī)保醫(yī)師(護(hù)士)資格。 (責(zé)任單位：區(qū)醫(yī)保局)

3.堅持全覆蓋檢查。嚴(yán)格落實屬地管理責(zé)任，醫(yī)保部門統(tǒng) 籌監(jiān)管力量，聯(lián)合衛(wèi)生健康、市場監(jiān)管等部門，每年7月底前 完成轄區(qū)內(nèi)定點醫(yī)藥機構(gòu)全覆蓋現(xiàn)場檢查，并根據(jù)現(xiàn)場檢查情 況評定定點醫(yī)藥機構(gòu)信用等級。 (責(zé)任單位：區(qū)醫(yī)保局、區(qū)衛(wèi) 生健康委、區(qū)市場監(jiān)管局等。排在第一位的為牽頭責(zé)任單位，下同)

4.開展飛行檢查。醫(yī)保局聯(lián)合衛(wèi)生健康、市場監(jiān)管、公安 等部門每年下半年組織開展全區(qū)飛行檢查，按照“雙隨機一公 開”原則，加強數(shù)據(jù)分析，篩查出問題較多、基金使用異?；?nbsp;投訴舉報集中的定點醫(yī)藥機構(gòu)，采取“四不兩直”方式，開展突擊檢查。 (責(zé)任單位：區(qū)醫(yī)保局、區(qū)衛(wèi)生健康委、區(qū)市場監(jiān)管局、區(qū)公安分局等)

5.注重清底徹查。每年3月份對全區(qū)上年度辦理的醫(yī)保案 件進(jìn)行結(jié)案檢查，對未處罰到位、未履行到位或未教育整改到 位的案件進(jìn)行審核，并督促限期結(jié)案。對醫(yī)療機構(gòu)存在“假病 人、假病情、假票據(jù)”等惡劣騙保行為的，實行人事同查，盯 住不放、全面起底、深挖徹查。  (責(zé)任單位：區(qū)醫(yī)保局、區(qū)衛(wèi)生健康委、區(qū)市場監(jiān)管局、區(qū)公安分局等)

6.強化專項整治。針對投訴舉報集中、群眾反映強烈、違 規(guī)情節(jié)嚴(yán)重、 一定范圍內(nèi)普遍存在的典型問題、交辦移送問題 等開展專項整治，靶向糾治各類典型違法違規(guī)行為。視情開展專項整治“回頭看”工作。  (責(zé)任單位：區(qū)醫(yī)保局、區(qū)衛(wèi)生健康委、區(qū)市場監(jiān)管局、區(qū)公安分局等)

7.加強監(jiān)管力量。成立貴池區(qū)醫(yī)療保障基金監(jiān)管中心，加 快行政執(zhí)法體系建設(shè)，加強教育培訓(xùn)和執(zhí)法裝備配備，努力提 升執(zhí)法人員綜合素質(zhì)，打造一支聚起能完成攻堅檢查任務(wù)，散 開能組織網(wǎng)格化監(jiān)管的專業(yè)化醫(yī)療保障基金監(jiān)管隊伍。完善鎮(zhèn) (街道)、村(社區(qū))醫(yī)療保障基金監(jiān)管體系，將基金監(jiān)管觸角延伸到最基層。落實日常監(jiān)管執(zhí)法經(jīng)費保障。  (責(zé)任單位：區(qū)醫(yī)保局、區(qū)財政局)

8.實施駐點監(jiān)督。實施醫(yī)療保障基金監(jiān)管駐點督導(dǎo)制度，  由醫(yī)保部門向醫(yī)共體、重點監(jiān)督定點醫(yī)療機構(gòu)派出醫(yī)保督導(dǎo)員， 開展醫(yī)保政策宣傳，指導(dǎo)定點醫(yī)療機構(gòu)健全內(nèi)控管理制度，監(jiān)督其落實醫(yī)保政策和規(guī)范診療服務(wù)行為，推動基金監(jiān)管關(guān)口前移。 (責(zé)任單位：區(qū)醫(yī)保局)

(二)醫(yī)療保障基金綜合監(jiān)管機制。

9.發(fā)揮基金安全監(jiān)管領(lǐng)導(dǎo)組織作用。成立貴池區(qū)維護(hù)醫(yī)療 保障基金安全監(jiān)管領(lǐng)導(dǎo)小組，統(tǒng)一領(lǐng)導(dǎo)全區(qū)醫(yī)療保障基金安全 監(jiān)管工作，明確各成員單位職責(zé)，加強協(xié)同配合，形成監(jiān)管合  力。成員單位監(jiān)管信息共享共用，推進(jìn)戶籍信息、死亡信息、  參保信息、離退休信息、征繳信息、防止返貧致貧監(jiān)測對象信 息等數(shù)據(jù)歸集匯聚和互聯(lián)互通，堵住因信息不對稱導(dǎo)致的醫(yī)療 保障基金監(jiān)管漏洞。成員單位間常態(tài)化開展會商，分析研判醫(yī) 療保障基金監(jiān)管形勢，討論醫(yī)療保障基金監(jiān)管工作中的重大問 題，協(xié)同推進(jìn)重點案件查處。對醫(yī)保經(jīng)辦機構(gòu)、定點醫(yī)藥機構(gòu) 和參保人開展信用評價，強化信用評價結(jié)果與預(yù)算管理、檢查 稽核、協(xié)議管理等相關(guān)聯(lián)，依法依規(guī)實施守信激勵和失信懲戒。(責(zé)任單位：區(qū)維護(hù)醫(yī)療保障基金安全監(jiān)管領(lǐng)導(dǎo)小組成員單位)

10.建立案件移送制度。明確案件移送標(biāo)準(zhǔn)和程序，對涉及 相關(guān)部門職責(zé)權(quán)限的違法違規(guī)案件線索，及時移送相關(guān)部門查 處或者商請聯(lián)合查處。對查實的違法違規(guī)線索，及時移交相關(guān) 部門，綜合運用司法、行政等手段，嚴(yán)肅查處欺詐騙保的單位 和個人，提升懲處威懾力。對存在欺詐騙保行為的定點醫(yī)藥機 構(gòu)，醫(yī)保、衛(wèi)生健康、藥品監(jiān)管等部門依法作出罰款、停業(yè)整 頓、吊銷執(zhí)業(yè)(經(jīng)營)資格、從業(yè)限制等處罰；對涉嫌犯罪的， 依法移交司法機關(guān)追究刑事責(zé)任；對涉嫌違紀(jì)或者職務(wù)違法、職務(wù)犯罪的，按規(guī)定程序及時移送紀(jì)檢監(jiān)察機關(guān)處理。  (責(zé)任單位：區(qū)醫(yī)保局、區(qū)公安分局、區(qū)衛(wèi)生健康委、區(qū)市場監(jiān)管局等 )

11.強化醫(yī)療保障基金綜合管理。加強醫(yī)療保障基金預(yù)算績 效管理，按照職能依法對醫(yī)療保障基金的收支、管理情況實施監(jiān)督。財政、稅務(wù)部門加強對醫(yī)保定點醫(yī)藥機構(gòu)財務(wù)會計制度、 稅務(wù)、發(fā)票等信息的管理，督促醫(yī)保定點醫(yī)療機構(gòu)和零售藥店 建立健全財務(wù)會計制度，加大醫(yī)藥行業(yè)企業(yè)涉稅舉報案件管理和查處力度，依法查處稅務(wù)、發(fā)票和財務(wù)會計違規(guī)行為。  ( 責(zé)任單位：區(qū)醫(yī)保局、區(qū)財政局、區(qū)稅務(wù)局)

(三)強化社會力量協(xié)同監(jiān)管機制。

12.實行舉報獎勵制度。在政府網(wǎng)站、重要窗口位置等開通 舉報專欄、設(shè)立舉報電話，廣泛收集線索，拓寬社會監(jiān)督渠道。 醫(yī)保、財政部門結(jié)合我區(qū)實際制定完善欺詐騙取醫(yī)療保障基金 行為舉報獎勵實施細(xì)則，明確獎勵范圍、認(rèn)定標(biāo)準(zhǔn)、獎勵標(biāo)準(zhǔn)、 獎勵程序等，舉報獎勵資金納入財政預(yù)算。對舉報線索查證屬實的，及時足額兌現(xiàn)獎勵資金。同時做好對舉報人的保密工作。

(責(zé)任單位：區(qū)醫(yī)保局、區(qū)財政局等)

13.聘請社會監(jiān)督員監(jiān)督。邀請人大代表、政協(xié)委員、媒體 人員和群眾代表等參與監(jiān)督，構(gòu)建基金安全防線，形成多方聯(lián) 動、社會參與的醫(yī)療保障基金監(jiān)管新格局。  (責(zé)任單位：區(qū)醫(yī)保局)

14.第三方力量參與監(jiān)管。以政府購買服務(wù)的形式常態(tài)化引入第三方力量參與監(jiān)管。充分發(fā)揮商業(yè)保險機構(gòu)在經(jīng)辦和監(jiān)管方面的專業(yè)優(yōu)勢。聘請醫(yī)學(xué)、大數(shù)據(jù)、財務(wù)、審計、統(tǒng)計及商 業(yè)保險等第三方機構(gòu)及專業(yè)人員，協(xié)助醫(yī)保部門對定點醫(yī)藥機 構(gòu)進(jìn)行病歷核查、大數(shù)據(jù)分析、財務(wù)審計等，提高基金監(jiān)管專業(yè)化水平。 (責(zé)任單位：區(qū)醫(yī)保局、區(qū)財政局等)

15.定期曝光典型案例。嚴(yán)格按照《安徽省定點醫(yī)藥機構(gòu)和 醫(yī)保協(xié)議醫(yī)師違規(guī)信息公開制度》要求，通過網(wǎng)站、廣播電視 臺、報紙等新聞媒體或公共平臺，依法依規(guī)及時曝光欺詐騙保 典型案例，切實增強震懾效應(yīng)，正確引導(dǎo)社會輿論。  (責(zé)任單位：區(qū)醫(yī)保局)

(四)強化醫(yī)藥機構(gòu)自主監(jiān)管機制。

16.推動醫(yī)療機構(gòu)加強自我管理。嚴(yán)格執(zhí)行國家醫(yī)保局《醫(yī) 療機構(gòu)醫(yī)療保障定點管理暫行辦法》 《零售藥店醫(yī)療保障定點 管理暫行辦法》,督促定點醫(yī)療機構(gòu)主要負(fù)責(zé)人負(fù)責(zé)醫(yī)保工作， 壓實醫(yī)技科室和護(hù)理收費等各環(huán)節(jié)責(zé)任，違法違規(guī)行為要追究 相應(yīng)人員責(zé)任。  (責(zé)任單位：區(qū)醫(yī)保局、區(qū)衛(wèi)生健康委、區(qū)市場監(jiān)管局)

17.推進(jìn)醫(yī)藥衛(wèi)生、醫(yī)保行業(yè)自律。鼓勵并促進(jìn)公立醫(yī)療機  構(gòu)、社會辦醫(yī)療機構(gòu)、零售藥店、醫(yī)師、醫(yī)保等行業(yè)協(xié)會開展  行業(yè)規(guī)范和自律建設(shè)，制定自律公約，促進(jìn)行業(yè)自我規(guī)范和自  我約束，提升行業(yè)誠信水平。定點醫(yī)藥機構(gòu)的法定代表人要依  法依規(guī)簽訂承諾書，約定承擔(dān)的責(zé)任。 (責(zé)任單位：區(qū)醫(yī)保局、區(qū)衛(wèi)生健康委、區(qū)市場監(jiān)管局等)

(五)強化大數(shù)據(jù)智能監(jiān)管機制。

18.加強智能監(jiān)控。依托市級醫(yī)保智能監(jiān)控系統(tǒng)，不斷完善 藥品、診療項目、醫(yī)用耗材及醫(yī)療服務(wù)設(shè)施等基礎(chǔ)信息標(biāo)準(zhǔn)庫 和臨床指南等醫(yī)學(xué)知識庫，完善智能監(jiān)控規(guī)則，提升智能監(jiān)控 功能。推進(jìn)生物特征識別、人工智能、大數(shù)據(jù)分析等新技術(shù)應(yīng) 用，加強醫(yī)療行為真實性監(jiān)管。開展藥品、醫(yī)用耗材進(jìn)銷存實 時監(jiān)管，隨時掌握使用數(shù)量并與醫(yī)保結(jié)算數(shù)據(jù)進(jìn)行核對。鼓勵 有能力的定點醫(yī)藥機構(gòu)加大信息化建設(shè)投入，完善信息管理系 統(tǒng)，通過增加事前提醒，事中審核的方式控制違法違規(guī)使用醫(yī) 療保障基金，實現(xiàn)醫(yī)療保障基金使用事前、事中和事后全流程 監(jiān)管。 (責(zé)任單位：區(qū)醫(yī)保局、區(qū)衛(wèi)生健康委、區(qū)數(shù)據(jù)資源局等 )

19.實行大數(shù)據(jù)篩查監(jiān)管。打通醫(yī)保信息系統(tǒng)和醫(yī)藥機構(gòu)信 息系統(tǒng)，實現(xiàn)互聯(lián)互通和實時數(shù)據(jù)傳輸，隨時掌握定點醫(yī)藥機 構(gòu)診療服務(wù)行為原始數(shù)據(jù)，通過智能審核模塊對每一筆醫(yī)保支付費用進(jìn)行全面審核。  (責(zé)任單位：區(qū)醫(yī)保局)

三、 保障措施

(一)壓緊壓實責(zé)任。深入學(xué)習(xí)貫徹習(xí)近平總書記關(guān)于加強醫(yī)療保障基金監(jiān)管工作的重要指示批示精神，認(rèn)真落實上級 部署要求，把醫(yī)療保障基金安全運行作為一項重要政治任務(wù)。 成立貴池區(qū)維護(hù)醫(yī)療保障基金安全監(jiān)管工作領(lǐng)導(dǎo)小組，切實加 強對醫(yī)療保障基金監(jiān)管工作的組織領(lǐng)導(dǎo)，統(tǒng)籌協(xié)調(diào)基金監(jiān)管重大行動、重大案件查處等工作。

(二)加強行業(yè)黨建。切實把維護(hù)基金安全作為醫(yī)藥領(lǐng)域全面從嚴(yán)治黨的重要抓手，筑牢醫(yī)療保障基金監(jiān)管的政治保障。 醫(yī)保、衛(wèi)生健康部門和醫(yī)藥機構(gòu)要切實加強黨組織建設(shè)，切實 做到抓黨建促醫(yī)療保障基金監(jiān)管、抓黨建促醫(yī)療服務(wù)規(guī)范、抓 黨建促基金合理使用，力戒形式主義、官僚主義，不斷強化為人民服務(wù)的宗旨意識，共同管好用好醫(yī)療保障基金。

(三)強化宣傳引導(dǎo)。 利用各種渠道加大《醫(yī)療保障基金 使用監(jiān)督管理條例》等醫(yī)療保障法律法規(guī)政策的宣傳，提升社 會知曉率，構(gòu)建全社會共同維護(hù)醫(yī)療保障基金安全的氛圍。加 強對維護(hù)醫(yī)療保障基金安全方面好的做法、經(jīng)驗的宣傳推介， 形成正向輿論氛圍和打擊欺詐騙保、維護(hù)醫(yī)療保障基金安全的強大聲勢。

(四)嚴(yán)肅責(zé)任追究。嚴(yán)格按照醫(yī)療保障基金監(jiān)管責(zé)任倒 查制度，堅持人事同查原則，對有線索不核查、有案件不查處 甚至包庇隱瞞、內(nèi)外勾結(jié)，造成醫(yī)療保障基金重大損失或惡劣 社會影響的， 一律依規(guī)依紀(jì)依法嚴(yán)肅追責(zé)問責(zé)，并在一定范圍內(nèi)予以通報。